Hà Nội tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
(PLVN) - Nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia Bảo hiểm y tế và sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh, Hà Nội vừa ban hành các giải pháp tăng cường quản lý, giám sát chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế trên địa bàn, tập trung phòng chống lạm dụng và trục lợi quỹ.
Phó Chủ tịch UBND TP Hà Nội Vũ Thu Hà vừa ký ban hành Công văn số 6357/UBND-NC về việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn Hà Nội. Văn bản nhấn mạnh thực hiện tốt chính sách BHYT, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia, đồng thời quản lý và sử dụng có hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2025.
Theo đó, Bảo hiểm xã hội TP sẽ tiếp tục phân tích dữ liệu chi phí KCB của các cơ sở, cảnh báo kịp thời các trường hợp chi phí gia tăng bất thường so với các cơ sở cùng tuyến, hạng và chuyên khoa. Đồng thời, phối hợp với Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát và điều chỉnh những trường hợp không hợp lý.
Các cơ sở KCB BHYT được yêu cầu thực hiện nghiêm công tác giám định, từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý hoặc sai quy định, tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất để phát hiện hành vi vi phạm, chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu cần thiết. Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cũng phải thực hiện đúng quy định của Luật BHYT và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
Tại văn bản nêu rõ, các cơ sở KCB phải rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng BHYT, đảm bảo tuân thủ Luật Khám bệnh, chữa bệnh và quy trình giám định BHYT. Việc liên thông dữ liệu phải được thực hiện đầy đủ, kịp thời, nếu cơ sở nào cố tình vi phạm sẽ bị xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT.
Để đảm bảo hiệu quả triển khai, các cơ sở y tế được yêu cầu tăng cường truyền thông về BHYT, vận động người dân tham gia, phối hợp với các tổ chức chính trị, xã hội để hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT. Sở Y tế sẽ chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện đúng hướng dẫn chuyên môn, sắp xếp giường bệnh phù hợp năng lực, hướng dẫn người dân khám, điều trị tại tuyến cơ sở khi đủ điều kiện, giảm tải cho bệnh viện tuyến trên.
Các cơ sở KCB phải kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất và thiết bị y tế. Danh mục thuốc phải hợp lý, tăng cường sử dụng thuốc qua đấu thầu tập trung. Người bệnh mắc bệnh mạn tính ổn định sẽ được kê đơn ngoại trú trên 30 ngày, tạo thuận lợi và giảm tải cho cơ sở y tế.
UBND TP yêu cầu cơ sở KCB tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và chi phí BHYT để điều chỉnh các bất hợp lý, đồng thời chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp và chính xác của chứng từ, dữ liệu. UBND các phường, xã cũng tăng cường kiểm tra tại trạm y tế, xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Với những giải pháp này, Hà Nội kỳ vọng nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người dân, tăng cường minh bạch và phòng chống các hành vi gian lận trong KCB, góp phần xây dựng nền y tế công bằng và bền vững.